ANKIETA

Jeśli nie znaleźli Państwo poszukiwanej osoby, prosimy o wypełnienie poniższej ankiety (jedna ankieta powinna dotyczyć jednej osoby), która stanowi podstawę do wprowadzenia danych do komputerowej bazy „Indeksu Represjonowanych”. W bazie tej zbierane są wszystkie informacje o Polakach i przedwojennych obywatelach polskich represjonowanych w byłym ZSRR w latach 1939–1956. Biogram podanej przez Państwa osoby zostanie umieszczony w Internetowym Centrum „Indeksu Represjonowanych” po weryfikacji z innymi źródłami, potwierdzającymi fakt represji.

Dane osoby represjonowanej:

Nazwisko
Nazwisko rodowe
Imię
Drugie imię
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Płeć K/M
Narodowość
Miejsce stałego zamieszkania w 1939 roku (miejscowość, powiat, województwo)

Pseudonimy (lub nazwiska i imiona) używane w konspiracji (w obozie, na zsyłce itp.)

Opis losów osoby represjonowanej: (Przy informacji o represjach prosimy o podanie dat, miejsc, zapamiętanych nazwisk itp.)

Uwagi (Informacje dodatkowe dotyczące osoby represjonowanej lub rodziców np.: konspiracyjne dane personalne, wyznanie, zawód, przynależność do partii, organizacji, służba w wojsku, policji, napisane wspomnienia, posiadane fotografie, dokumenty, pamiątki...)

Dane informatora:

Nazwisko i imię
Adres
Telefon
e-mail
Jestem dla osoby zgłaszanej (stopień pokrewieństwa):

Zdając sobie sprawę z wagi dokumentowania represji sowieckich wobec obywateli polskich w latach 1939–56, wyrażam zgodę na wprowadzenie podanych przeze mnie informacji o osobie represjonowanej do bazy komputerowej programu "Indeks Represjonowanych" oraz publikowanie ich przez Fundację Ośrodka KARTA, a także przetwarzanie obecnie i w przyszłości w celach naukowych i statystycznych (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami).